В настоящее время важным представляется вопрос не только об увеличении продол жительности жизни, но и особое значение приобретает проблема улучшения качества жизни в период пре-, пери- и постменопаузы. В эти периоды жизни появляется ряд возрастных патологических состояний: нейровегетативные, урогенитальные, заболевания сердечнососудистой системы, остеопороз. В патогенезе этих нарушений важная роль принадлежит дефициту половых стероидов, для восполнения дефицита которых и назначается заместительная гормональная терапия (ЗГТ).

Маммология детского и подросткового периода делает первые шаги. Перед такими специалистами, как детские гинекологи, онкологи, детские эндокринологи, детские хирурги, подростковые врачи, ежедневно встает вопрос об оказании помощи девочкам и девушкам с патологией молочных желез. При этом возникает главная сложность — потребность отдифференцировать естественные возрастные изменения, которые составляют часть «пубертатного сценария», от тех, которые можно квалифицировать как крайние отклонения или явную патологию.

В репродуктивном возрасте у нерожавших женщин эпителий молочной железы подвергается циклической клеточной пролиферации и последующему апоптозу (спонтанной запрограммированной гибели клеток), которые являются следствием циклической функции яичников. Циклические изменения уровней половых стероидных гормонов в течение менструального цикла существенно влияют на морфофункциональное состояние молочных желез.

Раннее выявление патологии молочных желез, в том числе и рака, является важной стратегией снижения смертности от этого заболевания и является целью программ скрининга, проводимых в целом ряде стран. В нашей стране более 70% случаев заболеваний молочных желез выявляют у себя сами женщины и лишь менее 10% - врачи общей лечебной сети, смотровых кабинетов и при проведении профилактических осмотров.

Молочная железа начинает активно развиваться в возрасте 12—16 лет, когда усиливается функциональная активность аде-ногипофиза в ответ на повышение секреции гипоталамусом гонадотропных рилизинг-гормонов (Гн-РГ). Под воздействием Гн-РГ клетками передней доли гипофиза начинают вырабатываться фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий гормоны (ЛГ), которые обусловливают превращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые фолликулы, секретирующие эстрогены.

В климактерическом периоде по мере угасания функции яичников снижается уровень яичниковых гормонов. В соответствии с возрастной эндокринной перестройкой в женском организме постепенно наступает инволюция железистых структур в молочных железах. Железистые дольки и протоки запустевают, атрофируются, замещаются фиброзной и жировой тканью.

1. Первичный осмотр начинается с анализа анамнестических данных.

В настоящее время общепринятого алгоритма лечения фиброзно-кистозной мастопатии нет. Каждый случай требует индивидуального подхода врача.
Совершенно нецелесообразно проведение изолированной терапии мастопатии без коррекции основного нейроэндокринного заболевания.

Больные с ДЗМЖ могут не предъявлять жалоб, либо их основной жалобой является ноющая боль, чаше двусторонняя, так называемая масталгия или мастодиния, как правило усиливающаяся в предменструальном периоде, иногда уже с началом второй половины менструального цикла. Боль может иметь локальный характер или же иррадиировать в руку или лопатку. Чаще болевые ощущения локализуются в верхненаружных квадрантах молочных желез.

Следует отметить, что структура молочной железы в основном определяется репродуктивным анамнезом, т.е. количеством родов и наличием периодов лактации.

Несмотря на то, что индукция суперовуляции как метод лечения бесплодия широко применяется в клинической практике более 30 лет, до сих пор остается невыясненным вопрос о влиянии этого метода лечения на развитие изменений молочных желез. Этот вопрос стал еще более актуальным в связи с применением методов ВРТ.

В литературе имеется крайне малое количество популяционных исследований, характеризующих частоту заболеваний молочных желез у женщин с различными факторами бесплодия. Несмотря на повышенный интерес гинекологов к проблеме заболеваний молочных желез, до сих пор не существует стандартов эффективной диагностики. Самопальпация молочных желез, обследование в смотровых кабинетах и женских консультациях очень важны, но они не могут в настоящее время являться основными скрининговыми методами, так как частота непальпируемых опухолей молочных желез достигает более 30%.

В клинической генетике существует несколько подходов для наблюдения носителей мутаций генов BRCA I или BRCA 2. Они различны для больных и клинически здоровых пациентов из группы риска. При наблюдении больных — носителей патологического BRCA l/2-генотипа на первый план выходят вопросы: отличается ли клинико-морфологичес-кая патология опухолей отягощенных пациентов, каковы оценки их выживаемости, какова чувствительность больных — носителей мутаций генов BRCA 1/2 к лучевой и химиотерапии, какие скрининговые методы должны использоваться для выявления вторых первичных опухолей, нужно ли проводить таким пациентам профилактические операции и какова их эффективность?

Терминальные мутации редко встречаются при спорадическом РМЖ, хотя снижение экспрессии BRCA I имеет место. Различный молекулярный патогенез между BRCA-ассоциированными и ненаследственными опухолями молочной железы предполагает, что эти опухоли могут кардинальным образом отличаться по фенотипическим и прогностическим признакам. Многими группами исследователей отмечена фенотипическая гетерогенность РМЖ, обусловленная терминальными мутациями генов BRCA I или BRCA 2. Показано, что отсутствие пораженных регионарных лимфатических узлов не снижает смертности у носителей мутаций этих генов.

На сегодняшний день хорошо изучены высоко пенетрантные гены BRCA 1 и BRCA 2 (BReastCAncer), играющие определенную роль при возникновении наследственного РМЖ. Терминальные мутации генов Тр 53, PTEN (PhosphatesTENsin) и ATM являются этиологичными в отношении специфической индивидуальной и семейной предрасположенности — синдромам Ли-Фраумени, Каудена и атаксии-телангиэктазии.

До 1980 г. изучение генетической предрас положенности к раку молочной железы было ограничено описанием больших семей, в которых по меньшей мере I женщина в каждом поколении страдала раком молочной железы. В 1982 г. Albano W. и соавт. выделили особую нозологическую единицу — наследственный рак молочной железы, в рамках которого возможно существование различных генетически детерминированных форм и синдромов.

В Онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина РАМН был первые применен метод, включающий две лечебные манипуляции: внутритканевое облучение «ложа» удаленной опухоли и внутритканевое облучение парастернальной лимфатической цепочки. Вероятность метастазирования в парастернальные лимфатические узлы повышается при локализации опухоли во внутренних и центральном отделах молочной железы.

Хирургический этап
Чтобы получить хороший косметический эффект, при расположении опухоли в медиальных квадрантах или центральной зоне оперативное вмешательство проводится из 2 отдельных разрезов. Опухолевый узел располагается в центре удаляемого сектора, окружающая железистая ткань иссекается до фасции большой грудной мышцы. При центральной локализации опухолевого узла удалению подлежит центральный отдел железы, включающий сосок и ареолу. При локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы выполняется «классическая» радикальная резекция.

Улучшение качества жизни, полная психологическая и социальная реабилитация пациенток вследствие хороших и стойких косметических результатов после органосохраняющих операций на молочной железе побуждают современных онкологов искать пути более щадящего лечения рака молочной железы. Результаты этих поисков проявляются все возрастающим количеством публикаций, посвященных органосохра-няющим операциям при раке молочной железы I—II стадий.

Одним из факторов, определяющих прогноз эффективности лечения у больных раком молочной железы, является локализация опухоли. При локализации опухолевого узла в медиальном и центральном отделах железы парастернальный лимфатический коллектор является первым этапом лимфогенного метастазирования. Распознавание же метастазов, особенно на начальных стадиях их развития, даже при применении современных методик исследования (сцинтиграфия, компьютерная томография, трансстернальная флебография) малоэффективно и практически невозможно. Сверхрадикальные мастэктомии не оправдали надежд на улучшение эффективности лечения, что привело к отказу от их выполнения.

В ряде случаев метастазы в печени или сопутствующий гепатит являются причиной нарушений функций органа. Изменения в биохимических параметрах, косвенно отражающих степень функционального повреждения печени, не являются абсолютным противопоказанием для проведения системного лечения с учетом коррекции доз, необходимой для ряда цитостатиков.

Эффективность современных режимов химиотерапии метастатического РМЖ колеблется в пределах 45—60%. При метастазах в печень не предполагается проведения каких-либо специальных режимов, поэтому отдельный анализ эффективности химиотерапии при поражении печени, как правило, не проводится. В табл. 3 приведены результаты применения различных цитостатиков и их комбинаций при вовлечении печени в злокачественный процесс.

Одной из причин неудовлет ворительных результатов лечения при метастазах РМЖ является отсутствие специфических симптомов поражения печени на протяжении длительного времени. Пациентки предъявляют жалобы на ощущение тяжести в правом подреберье, ухудшение аппетита, ознобы, периодическую субфебрильную лихорадку, недомогание, повышенную утомляемость, потерю массы тела. Печень увеличивается, выступая из подреберья, край ее становится плотным и болезненным при пальпации. Однако выраженная болезненность при пальпации для метастазов печени все же нехарактерна.

Диссеми нированный рак молочной железы рассматривается в первую очередь как показание к системному лекарственному лечению, но среди пациентов выделяется группа больных с изолированным метастатическим поражением печени. В этих случаях возможно проведение локального вмешательства на печени, в первую очередь оперативного удаления метастазов (резекция печени, термоабляция).

Метастазы в печень рассматриваются большинством исследователей как фактор прогноза неблагоприятного течения болезни. Выживаемость больных РМЖ с первичным метастатическим поражением печени достоверно хуже, чем, например, больных с метастазами в кости. При ретроспективном анализе 672 случаев метастатического РМЖ исследователи изучили 24 истории болезни с первичным поражением печени.

Главными причинами позднего выявления опухолевого поражения печени являются длительный период бессимптомного течения и неспецифические клинические и лабораторные проявления метастатического процесса. Именно поэтому наибольшее практическое значение в диагностике метастатического поражения печени в настоящий момент принадлежит специальным методам исследования.

Большинству больных (92,3 %) с листовидными опухолями и 70,4% с саркомами молочных желез проведено рутинное цитологическое исследование пунктатов опухолей, окрашенных по Лейшману. При анализе первичных цитологических заключений оказалось, что лишь в 10,3 % случаях при листовидных опухолях и в 28,8 % при саркомах диагноз цитологический соответствовал диагнозу гистологическому. В остальных случаях присутствовали практически все существующие заболевания молочных желез, начиная от эпителия выстилки кисты и заканчивая раком молочной железы.

В плане комплексной диагностики 21 пациентке (12,5 %) с листовидными опухолями проведено ультразвуковое исследование (данные Г. П. Корженковой): 14 исследований (66,6%) при доброкачественной листовидной опухоли; 5(23,8%) — при промежуточной; 2 (9,6%) — при злокачественной листовидной опухоли; а также в 3 случаях (5,6%) первичных сарком молочной железы. Из них 8 больных подверглись комплексному ультразвуковому исследованию, включающему в себя наряду с исследованием в реальном масштабе времени в В-режиме импульсную допплерографию и цветное допплеровское кодирование сосудистых структур.

Рентгено логическое исследование. Большинству больных проводилось рентгенологическое исследование молочных желез (у 147 пациенток с листовидными опухолями и у 39 — с саркомами молочных желез).

Неэпит елиальные и фиброэ пителиальные опухоли (листовидные фиброаденомы и саркомы) молочных желез представляют собой довольно редкую и, как следствие, недостаточно изученную онкологическую патологию, составляя, по данным разных авторов, до 2 % среди всех злокачественных опухолей молочных желез.